Fondation Reine Paola	
Soutien à des projets sociétaux
Demande de soutien 	

En complétant ce formulaire, vous donnez votre consentement à l’enregistrement et l’utilisation de vos données personnelles par la Fondation Reine Paola, conformément à la législation sur la vie privée et le traitement des données à caractère personnel. La « déclaration de la Fondation Reine Paola relative à la vie privée » peut être consultée sur le site : http://www.sk-fr-paola.be/fr .
Pour accord

Signature, nom et date
Formulaire à renvoyer par e-mail ou par courrier :
info@sk-fr-paola.be - Avenue Slegers 356 b17 - 1200 Bruxelles 
Joindre : statuts, comptes et rapport d’activités 	
1.	Identification du promoteur de projet 	
1.1.	Organisation promotrice du projet 	
Nom de l’organisation ou institution		
Forme juridique		
Année de création		
Reconnue et subsidiée en tant que		
Objet social ou mission		
Adresse siège social		
Code postal et localité		
Tél		
E-mail		
Site web 		
Numéro de compte 		
Nom titulaire du compte		
1.2.	Personne responsable de l’organisation 	
Nom et prénom		
Fonction		
Tél		
GSM (souhaité)		
E-mail		
1.3.	Personne de contact 	
Nom et prénom		
Fonction		
Tél		
GSM (souhaité)		
E-mail		
1.4.	Description de l’organisation en 3 lignes max. (but, activités, public cible) 	
	
2.	Description du projet 	
2.1. Titre du projet 	
	
2.2. Courte description du projet (max. 10 lignes) 	

2.3.1. Public cible	
	
2.3.2. Combien d’enfants/jeunes sont impliqués/concernés par le projet ? 	
	
2.4. Objectif(s) du projet 	
	
2.5. Résultats et impact escomptés 	
	
2.6. Description du projet (max. 10 pages, à joindre éventuellement en annexe) 	

3.	Calendrier 	
3.1.	Durée du projet 	
	
3.2.	Date de début 	
	
3.3.	Date de fin 	
	
3.4.	Le projet a-t-il déjà été réalisé ? Si oui, quand ? 	
	
4.	Lieu(x) de réalisation du projet 	
	
5.	Partenariat et CO-Financement	
Quel(s) partenaire(s) est(sont) associé(s) au projet et dans quel cadre se fait la collaboration ? 	

6.	Budget 	
6.1.	Budget détaillé du projet 	
Dépenses	Montants	

		
		
Total dépenses		
Recettes		

		
		
Total recettes		
6.2.	Montant demandé à la Fondation Reine Paola 	
	
6.3.	A quelles dépenses le montant demandé à la Fondation sera-t-il affecté ? 	
	
7. RAPPORT D’EVALUATION	
Au cas où vous auriez déjà bénéficié d’un soutien de la Fondation Reine Paola pour un de vos projets, veuillez joindre le rapport d’évaluation du dernier projet soutenu.